Il problema HCV

 

RISULTATI DELL’INDAGINE EPIDEMIOLOGICA NAZIONALE SULL’INFEZIONE DA HCV NEI PAZIENTI IN DIALISI,

 CURATA DALLA FILIALE ITALIANA DELL’EDTNA/ERCA

 

Marco Lombardi¹, Tiziano Cerrai ¹, Sandro Geatti ², Simona Negroni ³,

 Laura Pertusini ⁴, Marisa Pegoraro ⁵ e Guglielmina Di Lullo ⁶.

 

¹ Nefrologia e Dialisi ospedale SM Annunziata, Azienda USL 10, Firenze.

² Servizio di Emodialisi ospedale di Conegliano, Treviso.

³ Servizio Dialisi Assistenza Limitata Q.re, Quarto Cagnino Milano.

⁴ Segreteria e Tesoreria Filiale Italiana EDTNA-ERCA.

⁵ Centro Dialisi Assistenza Limitata USL 74 Milano.

⁶ Fresenius Medical Care, Cremona.

 

 

Riassunto

 

La Filiale Italiana dell’EDTNA-ERCA ha organizzato uno studio epidemiologico retrospettivo a carattere nazionale con lo scopo di raccogliere informazioni da utilizzare per cercare di migliorare le misure preventive la diffusione dell’infezione HCV in dialisi. Un questionario è stato inviato allo staff di 830 centri dialisi per raccogliere dati relativi al 1996. Sono riportati i dati di prevalenza/incidenza dell’infezione HCV, test di monitoraggio (anticorpi, viremia), percentuale di mortalità in base allo stato HCV, procedure d’igiene e strategie adottate dai centri per prevenire la trasmissione dell’infezione. Nonostante le raccomandazioni delle Organizzazioni Sanitarie Ufficiali, monitor dedicati ed isolamento sono usati in molti centri; si conclude con le raccomandazioni per i centri, particolarmente quelli ove è presente un’alta prevalenza di pazienti antiHCV+.

 

 

Key Words:          infezione HCV, prevalenza, incidenza, misure preventive,

precauzioni universali.

 

Biodata

Marco Lombardi lavora in Nefrologia e Dialisi dal 1983, cominciando la sua attivita all’ospedale policlinico di Careggi a Firenze. Dal 1988 lavora nella divisione di  Nefrologia e Dialisi diretta dal Prof.Q.Maggiore all’ospedale S. Maria Annunziata a Firenze. E’ autore di numerosi articoli sull’epatite C in dialisi.

 

Indirizzo per la corrispondenza

Marco Lombardi

UO di Nefrologia e Dialisi

Ospedale SM Annunziata

Antella, Firenze

50011 - Italy

Tel. 055.2496225 (520-fax)

E-Mail: lombardim@tin.it

 

Introduzione

 

         Con l’introduzione nella pratica clinica dei markers del virus dell’epatite C (anti-HCV) l’infezione HCV tra i pazienti in dialisi ha acquisito grande rilevanza epidemiologica [1]. Nel 1993 in Europa -nei paesi del bacino del Mediterraneo- veniva segnalata [2] una prevalenza media di positività anti-HCV del 17.7%; questa è risultata correlata con la prevalenza media della popolazione generale ma nettamente più elevata. In Italia, la prevalenza media anti-HCV varia nei centri dialisi dal 25 al 35% [1]. Negli anni recenti, grazie all’introduzione nella pratica clinica dell’eritropoietina e dell’obbligo di screening di donatori ed emoderivati, tale fattore di rischio si è notevolmente ridotto. Comunquesia il dato che pazienti emodializzati mai sottoposti a trasfusioni risultino anti-HCV positivi sta ad indicare la possibilità di una diffusione intradialitica “inapparente”. A conferma di ciò è l'osservazione, oramai comune, che la prevalenza di anti-HCV positività è correlata con l’età dialitica [3], anche in assenza di pregresse trasfusioni [4], e che la prevalenza negli emodializzati in ospedale è nettamente maggiore che nei pazienti in dialisi domiciliare (sia emo che peritoneo) [5]. Nonostante la recente osservazione di una progressiva e significativa riduzione dell’incidenza di epatite C nei dializzati [1], il problema della trasmissione dell’infezione in dialisi risulta ancora di grande importanza clinica ed epidemiologica. Si è così aperto un ampio dibattito sulle misure necessarie da adottare in dialisi [6,7], anche per il fatto che oggi non è ancora possibile operare una prevenzione primaria mediante vaccino [3]. L’attuale stato di recessione non lascia certo prevedere spazi economici tali da creare nuove realtà contumaciali. La Filiale Italiana dell’EDTNA/ERCA ha organizzato un’Indagine Epidemiologica Nazionale sull'Infezione da HCV nei Pazienti Uremici in Terapia Sostitutiva per raccogliere dati utili ad implementare la prevenzione della diffusione di questa malattia.

 

Metodi

         A tutti i responsabili dei centri dialisi è stato inviato un questionario costituito di due parti. Parte I inerente alla raccolta dei dati sui pazienti, inviato a 588 centri dialisi di riferimento. Parte II inerente alla raccolta dei dati sulle procedure in uso nei centri dialisi, inviato sia ai centri di riferimento che ai loro 242 centri ad assistenza limitata o decentrata. Le informazioni richieste erano relative al periodo gennaio-dicembre 1996 per la valutazione dei seguenti dati:

 

Risultati    

I risultati sono espressi come valori assoluti, media, moda e mediana, (range) e percentuali. La percentuale di risposta al questionario è stata del 26% alla I parte e del 27% alla II parte. Alla I parte del questionario hanno risposto 153 centri dialisi di riferimento e 75 CAL ad essi afferenti. Suddivisi per tipologia, 132 centri (86%) erano pubblici e 21 (14%) privati; 34% nel Nord, 31% dal centro e 35% sud/isole.  All’inizio del periodo d’osservazione (gennaio’96), in tali centri, erano in trattamento sostitutivo 9825 pazienti; di questi 2369 erano HCV+ con una prevalenza media del 24.1% (range 0-73.3). Alla fine del periodo d’osservazione (dicembre’96) erano in trattamento 10097 pazienti, 2274 dei quali HCV+ con una prevalenza media del 22.5% (0-72.7). Nella tabella I sono riportati i numeri assoluti e la prevalenza di antiHCV positività suddivisi in base al tipo di trattamento e nella tabella II in base all’area geografica. La dialisi domiciliare non verrà di seguito analizzata singolarmente per l’esiguità del campione. La prevalenza nei pazienti in trattamento ospedaliero (OSP) ad inizio/fine periodo di osservazione, suddivisa in base al numero dei pazienti trattati nei centri è riportata in tabella III: non è risultata alcuna relazione con il numero di pazienti trattati nel centro. La figura 1 mostra invece la correlazione  positiva esistente nei centri tra incidenza d’infezione HCV e prevalenza antiHCV. Anche utilizzando come discriminante un valore già utilizzato in letteratura [3], e prossimo alla prevalenza media italiana (30%), nei centri con prevalenza > 30% l'incidenza è risultata doppia rispetto ai centri con prevalenza £30% (1.31 vs 0.65/1000) (Tab.IV).

         Tutti i centri hanno affermato di praticare lo screening antiHCV: centoquarantanove su 'tutti' i pazienti, tre solo in 'alcuni', ed uno non ha risposto. In base ai protocolli dichiarati la maggior parte dei centri praticava il test  periodicamente (44.5%), 1,3% solo all'inizio del trattamento, 1.3%  occasionalmente e 52.9% ad altri intervalli. La frequenza media con cui veniva eseguito il test antiHCV è stata 5 mesi (range 0-12, moda e mediana 6); circa l’80% dei centri praticava lo screening con una frequenza compresa tra 3 e 6 mesi (Tab.V). La motivazione prevalente per cui veniva attuato il test  è stato il movimento delle transaminasi(44%). Il tipo di test antiHCV più utilizzato dai centri dialisi nel 1996 è stato l'ELISA di III generazione (61.4%; 9.8% ELISA I, 17% ELISA II e 7.2% altri test). Quarantasette centri hanno risposto al quesito relativo alla fonte d’infezione per i pazienti che hanno sieroconvertito. Sono state date specifiche per 59 eventi ritenuti responsabili delle sieroconversioni (Tab. VI).

Il 23.2% dei centri ha eseguito la ricerca della viremia tramite polymerase chain reaction su tutti i pazienti HCV+; il  51.0% dei centri non l’ha eseguita; il 23.8% ha praticato il test in alcuni pazienti HCV+ per esigenze particolari (ad esempio per entrare in lista di trapianto); il 2.0% dei centri non ha risposto.  La prevalenza della viremia nei pazienti HCV+ testati è risultata 66.5% (433/661) (Fig. 4); quella dei pazienti HCV negativi è risultata  0.6% (1/163).  Solo il 2.6% dei centri ha eseguito la ricerca dei genotipi in tutti i pazienti positivi, contro l’83.0% dei centri che non l’ha eseguita; il 6.5% dei centri ha testato solo alcuni pazienti per esigenze particolari (ad es. per valutare l’utilità della terapia con interferone); il 7.8% dei centri non ha risposto. La distribuzione dei 104 test per il genotipo secondo la classificazione di Simmonds (8) è stata: 2a (39.4%), 1b (22.1%), 1a (16.3%), 2c (8.6%), 2b (3.8%), 4 (2.9%), 3a (0.96%), 5 (0.56%) e altri genotipi (4.8%).

         Il questionario prevedeva la segnalazione del numero di decessi nel periodo di osservazione. Sono occorsi 1149 decessi di cui 317 tra pazienti HCV+ (27.6%) e 832 tra pazienti HCV- (72.4%). La mortalità fu perciò 11.2% nei pazienti HCV- e 13.4% in quelli HCV+. Alla domanda se lo stato HCV abbia influenzato la scelta del tipo di trattamento dialitico nei pazienti che hanno iniziato trattamento sostitutivo nel periodo d’osservazione, hanno risposto: no il 59.5%, non hanno risposto il 5.9%, si il 34.6%. Tra questi ultimi la scelta sarebbe caduta per 'monitor dedicati' nel 69.2% dei centri, e per la contumaciazione nel 30.8%. La maggioranza dei centri (79.7%) ha dichiarato di non assumere precauzioni particolari per i pazienti antiHCV negativi in lista di trapianto; solo il 17% dei centri adotta qualche misura;  il 3.3% non risponde.

         Alla parte II del questionario hanno risposto 225 centri: 150 centri di riferimento ( 3 centri non hanno risposto alla parte I) e 75 CAL. La maggioranza dei centri attuava 2 turni dialisi al giorno, (range 1-4, media 2.04, moda e mediana 2.0).

L’analisi delle procedure di sanitizzazione e delle altre precauzioni in uso nei centri dialisi è presentata in tabella VII. La maggior parte dei centri affermava di detergere le superfici esterne dei monitor ogni fine turno e non appena si verifica una contaminazione. Relativamente alla disincrostazione dei monitor, questa veniva effettuata dalla maggior parte dei centri (209 ovvero 92.9%); non la effettuavano 15 centri (6.7%) ed 1 centro non ha risposto. Nei centri dove tale procedura veniva eseguita la frequenza media era  3.1 giorni (0-90). Deve essere notato che in molti centri più precauzioni venivano adottate contemporaneamente.

         La maggior parte dei centri (93% n.=210) ha affermato di accettare pazienti ospiti; di questi il 97% richiede di conoscere precedentemente lo stato HCV. Il 40% dei centri che non accetta ospiti trova giustificazione nello stato di HCV positività. Il 70.3% dei centri considerava e trattava i pazienti acuti dei quali non è conosciuto lo stato HCV come pazienti potenzialmente positivi, il 29.7% no; 23 centri non rispondono.

         Il questionario prevedeva anche di valutare prevalenza e incidenza negli operatori di dialisi. La risposta dei centri a queste domande è stata incompleta perchè a fronte della corretta risposta sul numero degli operatori HCV positivi solo una minoranza dei centri ha fornito sia il numero totale degli operatori che il numero delle sieroconversioni. Pertanto è possibile solo l’analisi per centro, ma non il calcolo della prevalenza. Comunque nei 189 centri hanno fornito risposta sono risultati antiHCV positivi sessantuno operatori di soli 38 centri. Relativamente alla incidenza nel periodo di osservazione sono occorse 9 sieroconversioni: 8 infermieri ed 1 medico. Gli infermieri che hanno sieroconvertito appartenevano a 6 dei  43 centri che hanno dato una risposta completa; poichè in questi prestavano servizio 540 infermieri HCV negativi l'incidenza è di 1.67%. Rispetto ai medici solo 28 centri hanno risposto con completezza, in questi prestavano servizio 150 medici, tra cui il medico che ha sieroconvertito: incidenza  0.66%. Tra gli altri profili professionali (ausiliari, tecnici, etc) non è stata segnalata alcuna sieroconversione.

         Sono stati segnalati 17 eventi contaminanti: 14 punture d’ago (82%) in 6 centri, 2 schizzi su mucosa in 2 centri, ed uno su cute lesa in un centro. 

 

Discussione

         Prevalenza antiHCV nei pazienti:

         I risultati di quest’indagine epidemiologica a carattere nazionale dimostrano che la prevalenza nel campione analizzato si attesta, alla fine del 1996, intorno al 22.5%, poco al di sopra della media Europea nel 1993 (17.7%) [9] ed in accordo con una generale tendenza a ridursi. Infatti la prevalenza in Italia era 35% nel 1992 [10], 26.8% nel 1993 [9] ed è risultata in questa indagine 24.1% all’inizio del 1996 e 22.5% alla fine dello stesso anno (Tab. I). Un simile trend si nota anche dall’analisi per aree geografiche e per tipo di dialisi, con l’eccezione della dialisi domiciliare (DOM), dove il campione però è numericamente limitato. Escludendo quindi la dialisi DOM, come prevedibile, la prevalenza è risultata più elevata tra i pazienti in emodialisi OSP.

         Incidenza antiHCV nei pazienti:

         L’incidenza annuale di sieroconversione 0.83% è inferiore a quella riportata nel 1994 (1.9%) [2]. Anche per l’incidenza il maggior tasso si è verificato tra i pazienti in dialisi OSP (0.86%) ed il minore tra i pazienti in peritoneale (PD) (0.53%) (Tab.I), a conferma che l’emodialisi OSP è quella che espone a maggior rischio. L’incidenza nei pazienti in OSP pare infatti direttamente correlata alla prevalenza: nei centri con prevalenza £20% l'incidenza è ventitrè volte inferiore mentre non c’è relazione tra HCV+ positività ed il numero di pazienti trattati nel centro (Tab. III). Questo dato supporta quanto ipotizzato dall’indagine EDTA’94 [2] e quanto riportato in una recente indagine della Società Portoghese di Nefrologia [11]. L’incidenza è risultata maggiore nell’Italia Centrale con 0.8%, senza variazioni significative tra centri pubblici e privati.

         Monitoraggio antiHCV nei pazienti:                           

         Viene eseguito da tutti i centri dialisi con una frequenza  media di 5 mesi e nel 97.4% dei centri su tutti i pazienti. Segna un ulteriore passo avanti rispetto al 1992 quando in Italia solo il 93% dei centri testava la maggior parte o tutti i pazienti (e la media europea si attestava al 71%) [10]. Poiché la maggior parte dei centri usa un test ELISA di buona sensibilità i dati riportati non sono sottostimati come  avvenuto nel Report EDTA ’91 [10] che risultò inferiore a quello del 1992 (32.2 vs 35%) [12].

         Fonte d’infezione nelle sieroconversioni nei pazienti:

         Resta oscura in oltre il 54% delle sieroconversioni occorse nel 1996. Il 14% dei pazienti che hanno sieroconvertito erano stati precedentemente trasfusi con emoderivati, il 12% condivideva il monitor con pazienti HCV+ e l'8.5% aveva subito un intervento chirurgico (Tab.VI).    

         Ricerca della viremia e genotipizzazione nei pazienti:

         Nel 1996 solo il 23% dei centri l’ha eseguita su tutti i pazienti HCV+ ed un altro  24% l’ha praticata solamente su alcuni pazienti per esigenze particolari. La genotipizzazione è disponibile solo per 77 test: predomina il genotipo 2a seguito dall’1b e dall'1a. Il genotipo 1b quello predominante in Europa, si associerebbe ad una maggior prevalenza di epatopatia, ad una minor responsività al trattamento interferonico e sembra prevalere nei pazienti infettati da lungo periodo [13]. Tale morbilità però contrasta con la storia naturale che l'infezione mostra nel paziente in dialisi; una spiegazione di ciò è stata da poco ipotizzata [14].

         Mortalità e cause di morte nei pazienti:

         La percentuale di mortalità è risultata inferiore nei pazienti HCV- che nei positivi (11.2 vs 13.4 %). La principale causa di morte tra i pazienti HCV+ (il questionario non la richiedeva per i negativi) è stata quella cardiovascolare (55.2%), dato in linea con la percentuale Europea nel 1993 (52%) [9].  

         Precauzioni adottate dai centri:

         Lo stato HCV ha influenzato la scelta del tipo di trattamento dialitico scegliendo 'monitor dedicati' nel 69%, e 'contumaciazione' nel 31% dei centri e generali precauzioni per contrastare la diffusione dell’infezione il 93% dei centri. Tra questi hanno adottato la contumacia 25%, monitor dedicati 56%, con o senza associazione di altre precauzioni (rispetto delle precauzioni universali e/o materiale personalizzato etc.). L'apparente discrepanza tra le risposte ai due quesiti può trovare una spiegazione nel fatto che le domande erano poste rispettivamente  nella I e nella II parte del questionario e che ad esse hanno risposto operatori diversi (medici alla I e infermieri alla II). Per questi dati è comunque possibile un duplice confronto, con il Registro Europeo-1993: ove nei centri italiani veniva utilizzata la contumacia nel 25% e monitor dedicati nel 35%, ed in Europa rispettivamente 18 e  37% [9].

         Incidenza, prevalenza e tipo di contaminazione negli operatori:

         Nei 43 centri che hanno risposto correttamente si sono avute 8 sieroconversioni su 540 infermieri. Pur considerando l'entità del campione è suggestivo rilevare che l'incidenza di sieroconversione negli infermieri e doppia di quella dei pazienti: 1.67 vs 0.83%. Le contaminazioni più frequentemente occorse con pazienti C+ sono dovute a puntura d’ago (n.=14) ovvero l'82% di tutte le contaminazioni segnalate. Riteniamo importante far notare che queste sono occorse in 6 soli centri. Durante l'anno di osservazione l'esposizione occupazionale relativamente alle punture d'ago è stata di 0.68 ogni 1000 dialisi su pazienti HCV+.

 

Conclusioni

         I risultati di questa indagine epidemiologica sono incoraggianti. Infatti dimostrano che in Italia nel 1996 persiste la tendenza della riduzione della prevalenza antiHCV che peraltro è sempre molto elevata e superiore alla media Europea. Anche l’incidenza si è dimezzata rispetto al 1994 ed è maggiore tra i pazienti emodializzati nei nosocomi. Purtroppo non è ancora possibile accertare la fonte d’infezione nosocomiale in oltre il 50% dei pazienti dializzati che sieroconvertono. Questo è indubbiamente un limite per poter stabilire quali siano le ulteriori precauzioni necessarie a contenere la diffusione dell’infezione. 

         La ricerca della viremia mediante PCR non era diffusa nel nostro paese nel 1996. Ciò deve essere ascritto alla complessità e all’alto costo insito in tale metodica. Resta ancora un test utilizzato a fini di ricerca o in casi particolari (trapianto, terapia interferonica, etc). La prevalenza di viremia tra i pazienti HCV+ saggiati è comunque elevata come riportato dalla maggior parte delle esperienze dei centri italiani [15]. I dati raccolti confermano però un’elevata sensibilità e specificità dei test di II e III generazione.

         Noi crediamo che la riduzione della prevalenza e dell'incidenza siano ascrivibili ad una maggior sensibilizzazione e ad una sempre più attenta applicazione delle precauzioni universali da parte del personale infermieristico oltrechè all'uso dell'eritropoietina e all'utilizzo dello screening antiHCV. Ciò nonostante che la contumaciazione ed i monitor dedicati siano precauzioni che nessun ente, organizzazione o società,  raccomanda, esse vengono praticate o ritenute importanti in una percentuale insospettatamente elevata di centri.

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

 

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