Come Prevenire le infezioni in dialisi (CDC ATLANTA)

  Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1987; 2S: 3S-18S   UPDATE 1987

Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1987; 2S: 3S-18S.)

Dalla Mailing List SIN: utilizzo di sale contumaciali per pazienti HBV positivi in dialisi

Lombardi M, Dattolo P, Ferro G, Michelassi S. Prevenzione dell’infezione HCV in emodialisi. G Ital Nefrol 2007; 24: 202-11. 

Recommendations for preventing transmission of infections among chronic haemodialysis patients. MMWR 2001; 50(RR-5): 1-42., 

http://www.cmshhs.gov/surveycertificationgeninfo/downloads/scletter02-43pdf. Department of Health and Human Services. Centers for Medical and Medicaid Services. CDC revised recommendations for single-use intravenous medication vials in end-stage renal disease (ESRD) facilities, 2002.

The Renal Association 2009. Guidelines - Blood Borne Virus Infection Guideline 4.3 – BBV Infection 1C The Renal Association 2009. Guidelines - Blood Borne Virus Infection in http://www.renal.org/pages/pages/guidelines/current/bbv-infection.php

http://www.epicentro.iss.it/focus/h1n1/17-09-2009.asp#Raccomandazioni

Letture

La dialisi nel paziente contumaciale dal sito www.alammu.it

Update sulle norme universali del Dr. M. Lombardi dal sito www.renalgate.it

Prevenzione della trasmissione nosocomiale dell'infezione HCV

Da una conferenza della Dottoressa Chiara Cherubini

Responsabile U.O.S. Nefrologia-Dialisi nelle Malattie Infettive

A.O. S. Camillo Forlanini - Istituto Lazzaro SpallanzaniDal sito www.malatidirene.it

e da una conferenza dal  Sito www.ante.it :

 Le infezioni ospedaliere – Infezioni da HCV ed altri patogeni a trasmissione ematica, nei centri di dialisi.
F. Verzegnassi, S. Buttignon, A.M. Brumat, A. Carfi, A. Cattarin, D.Gaviani, L. Mian, C. Venier, S. Zorzet - Gorizia

 Libero sunto a cura della redazione

I CDC (Centers Disease Control and Prevention) di Atlanta hanno già scritto dal 1977 al 1996 la storia delle precauzioni da adottare: da Universali a Standard e Speciali. Le precauzioni Standard sottolineano il fatto che la loro applicazione è sempre necessaria e deve essere considerata uno standard di Normalità, ovvero la Norma :

 v     Tutti i pazienti devono essere considerati come potenzialmente infettanti, indipendentemente dalle loro caratteristiche anamnestiche, cliniche o sierologiche;

v      Il lavaggio preliminare delle mani prima dell’inizio di qualsiasi manovra lavorativa ed il frequente lavaggio delle mani durante qualsiasi attività sanitaria è la manovra più importante per ridurre il rischio di trasmissione di microorganismi. Indossare i guanti non esime dall’obbligo di lavarsi le mani; queste devono essere lavate non solo all’inizio e alla fine dell’attività, ma anche prima di indossare e dopo essersi tolti i guanti;

lavaggio delle mani che può essere di due livelli:

lavaggio sociale

lavaggio antisettico in relazione alla sostanza utilizzata, alla durata del lavaggio ed al tempo di contatto della sostanza antisettica utilizzata. lavarsi le mani dopo aver toccato sangue, liquidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati sia che si siano indossati i guanti oppure no

lavarsi le mani in ogni caso dopo la rimozione dei guanti ogni qualvolta ci siano stati contatti con liquidi o materiali di derivazione biologica (l'uso dei guanti non sostituisce la necessità del lavaggio delle mani)

usare un semplice sapone lavando le mani per almeno 10 - 15 secondi

l'uso di un agente antisettico (clorexidina, povidone iodio es: Hibiscrub, Brunoil Hplus) va considerato solo dopo il lavaggio con sapone e nei casi in cui ci sia stato significativo contatto o contaminazione con liquidi o materiali di derivazione biologica

non è certificata l'efficacia dell'uso di creme o schiume protettive

v      Il materiale necessario a porre in atto le precauzioni standard non deve mai mancare e pertanto se ne deve prevedere il rifornimento continuo con le scorte necessarie e l’eventuale personalizzazione, come nel caso di visiere o schermi facciali, occhiali, ecc.;

v      Devono essere sempre poste in atto misure di barriera mediante l’uso di camici, occhiali, maschere, cappelli, guanti e quanto altro possa servire a tale scopo nel corso di quelle manovre giudicate a rischio per spandimento di materiale biologico o a rischio di contaminazione bi-direzionale (staff-paziente) con qualsiasi patogeno. I guanti devono essere cambiati alla fine di ogni manovra su ogni singolo paziente e immediatamente in caso di evidente contaminazione;

o       guanti:

o       indossare guanti (sono sufficienti guanti puliti non sterili) prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati

o       cambiarsi i guanti dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata concentrazione di microrganismi

o       cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi

o       rimuovere prontamente i guanti dopo l'uso

o       lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti

o       non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli o l'epidermide con i guanti

o       non toccare con i guanti attrezzature, telefono, porte se sono attrezzature "pulite" e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti

o       i guanti devono essere della giusta misura

o       per quanto possibile non usare guanti in lattice (possono provocare allergie) a  contatto con la pelle (in alternativa guanti in vinile).

o       Camici

o       visiere, occhiali protettivi, mascherine,

v      Si deve avere la massima precauzione possibile nell’impiego di taglienti (lame e bisturi, pinze, forbici, rasoi, vetreria ecc.) ed aghi che non andranno mai reincappucciati, piegati, rimossi dai loro supporti e che andranno smaltiti contestualmente al loro utilizzo in adeguati contenitori (rigidi, impermeabili ed a chiusura ermetica) sempre posti in posizione utile agli usuali percorsi di lavoro;

v      Pulizia, decontaminazione, disinfezione ambientale e di tutti i presidi strumentali, (ove possibile sterilizzazione) devono essere una prassi standardizzata secondo protocolli scritti ed in accordo con le indicazioni dei costruttori dei vari materiali/utensili impiegati;

v      I campioni biologici o gli eventuali prelievi bioptici devono essere maneggiati e trasportati adeguatamente (in idonei contenitori che racchiudano porta provette ecc.).

 L’ambiente dialitico è particolarmente a rischio per determinate peculiaretà clinico-epidemiologiche:

1. Vi è un’elevata concentrazione di pazienti ed operatori;

2. Vi si eseguono numerose e ripetute manovre a rischio di diffusione ematogena;

3. Vi si trattano pazienti che hanno come back-ground quello di essere stati politrasfusi fino all’inizio degli anni ’90. (Non vi era disponibilità di Eritropoietina).

Pertanto le precauzioni necessarie nei centri dialisi sono assai più articolate e stringenti delle normali precauzioni standard.

Queste precauzioni sono comprensive delle Universali e Standard e, se scrupolosamente seguite da tutti i componenti dello staff, pongono al riparo dalla diffusione delle infezioni, nella fattispecie da patogeni ematogeni come i virus C, senza dover ricorrere a misure assai più onerose sul piano economico/organizzativo, come l’isolamento dei pazienti positivi (HCV o HIV) .D’altronde l’isolamento non protegge in quanto:

v      non esiste un test per HCV che permetta di distinguere con sicurezza i pazienti contagiosi da quelli non contagiosi;

v       l’isolamento dovrebbe prevedere una differenziazione in numerose categorie di pazienti HBV, HCV, HIV e relative coinfezioni;

v      esistendo molteplici genotipi HCV, dovrebbero essere previste inoltre ulteriori suddivisioni in categorie genotipiche, non esistendo un’immunità crociata tra i vari genotipi;

v      l’isolamento può provocare una pericolosa caduta di attenzione al di fuori dell’area isolata;

v      esistono dati di letteratura che dimostrano che è possibile prevenire questa infezione attraverso una rigorosa applicazione delle precauzioni Standard.

 Questo è il razionale, in Dialisi, delle misure supplementari o speciali sottoriportate, che devono essere osservate da tutti gli operatori, applicate a tutti i pazienti in dialisi e per tutto il tempo che vengono assistiti.

v Aggiornamento: specifica e preventiva formazione del personale sanitario seguita da un aggiornamento almeno annuale con un gruppo di lavoro coordinato da una persona specifica;

v    Rapporto numerico: adeguato ed ottimale del personale/pazienti/sale dialisi, secondo le norme vigenti e le condizioni strutturali;

v      Area di lavoro: adeguata per le sale dialisi;

v    Separazione delle aree a diverso rischio: le aree facilmente contaminabili (stazioni dialitiche, punti di prelievo, luoghi in cui sono processati o maneggiati i campioni biologici, linee ematiche ecc.) devono essere fisicamente separate da quelle difficilmente contaminabili (ad. es. dove si tengono o si preparano i medicinali o dove ci si lava le mani);

v    Igiene delle superfici delle sale dialisi: rispetto di protocolli scritti e stabiliti dal centro, per pulizia, decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione in accordo ad eventuali indicazioni delle ditte costruttrici. Lavaggio ed immediata disinfezione a basso livello non appena si renda evidente una contaminazione e comunque subito dopo ogni turno di dialisi, compresi gli oggetti presenti nella stazione dialitica;

v  Igiene dei Monitor: lavaggio, disinfezione ad alto livello ed ove possibile sterilizzazione dopo ogni singolo trattamento nel rispetto di quanto indicato dalle ditte costruttrici. Raccomandata la periodica disincrostazione dei circuiti idraulici; Tale procedura a lo scopo di rimuovere il biofilm e le incrostazioni che, oltre a ridurre l’efficacia dei disinfettanti, favorisce lo sviluppo e la sopravvivenza di agenti biologici.

ridurre al minimo l’utilizzo di apparecchiature non single pass

Netta distinzione tra macchine negative e positive, compresi gli attacchi all’impianto idrico e gli scarichi. Ridurre il più possibile il cambio di macchina tra pazienti della stessa tipologia (negativi o positivi)

registrazione sulla scheda di dialisi,ad ogni seduta dialitica, del codice univoco di identificazione dell’apparecchio. Questo ha il fine di poter risalire più facilmente all’identificazione di tutti i pazienti che hanno utilizzato una determinata macchina (es: contaminazione di apparecchi negativi a causa dei periodi finestra).

v  Proscrizione della condivisione di qualsiasi materiale e personalizzazione di tutto il materiale: non deve essere permessa alcuna condivisione (carrelli per medicazione, vassoi, clamp, lacci emostatici, bracciali per la misurazione della PA, cerotti in rotoli, ecc). Ogni oggetto non disposable dovrebbe avere un uso strettamente personale e non rientrare nell’area di lavoro comune (indipendentemente dallo stato sierologico del paziente) se non dopo adeguata sanitizzazione;

v   Preparazione dei medicamenti: devono essere preparati in un’area “pulita” e lontana dalle stazioni dialitiche, possibilmente centralizzata. Deve essere evitato l’uso di flaconi di farmaci multidose;

v   Vestiario: deve coprire la maggior superficie corporea possibile; nelle manovre a rischio di spruzzi sono d’obbligo le barriere di protezione al volto e capelli;

v    Guanti non sterili: indossati per qualsiasi manovra, su paziente, monitor, e strumenti, vanno rimossi dopo ogni manovra, immediatamente in caso di evidente contaminazione e comunque sostituiti prima delle manovra successiva; devono essere adeguatamente smaltiti;

v     Igiene delle mani: prima e dopo aver indossato i guanti, quindi dopo ogni manovra assistenziale;

v     Assegnazione delle stazioni dialitiche: che entro i limiti della programmazione del centro dovrebbero essere stabili e dedicate per i pazienti HCV+ anche nel rispetto delle eventuali norme regionali, nazionali o di enti/agenzie di comprovata serietà.

razionalizzare i metodi ed i percorsi di smaltimento e trasporto dei materiali biologici

affiggere i protocolli, ai fini della conoscenza globale di tutti gli operatori.

Misure di prevenzione.

Precauzioni universali:

Il D.lg. 626/94 art.5 dice: Ciascun operatore deve prendersi cura della propria sicurezza, della propria salute ed anche di quella del personale con cui opera. In generale, questo decreto, presenta le direttive europee riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro.

Creare una barriera utile rispetto a qualsiasi agente a trasmissione ematica, sia esso noto, sia sconosciuto

Dimostrare la qualità della risposta sanitaria nell’andamento del processo di cura.

Le I.O., infatti, possono rinviare ad una responsabilità di tipo giuridico, per comportamenti commissivi od omissivi.

All’operatore sanitario, dunque, può essere imputata la violazione di regole precauzionali, sia riguardo la prevenzione, sia per l’approntamento ed erogazione dell’assistenza.

Violazione di regole precauzionali di condotta, di carattere preventivo: si configura quando c’è una mancata prevenzione degli eventi dannosi, come nel caso dell’utilizzo difforme dei dispositivi medici, ma anche il mancato rispetto del ciclo procedurale di pulizia, decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione, ecc

Violazione di regole precauzionali di condotta di carattere preparatorio: nei casi in cui si verifichi il mancato rispetto delle direttive indicate nei protocolli, linee guida e documentazione letteraria scientifica, riguardo al corretto utilizzo dei presidi sanitari, come nell’inosservanza dei tempi minimi di disinfezione previsti per lo specifico presidio, oppure il mancato controllo delle date di scadenza,ecc.

Violazione delle regole precauzionali di condotta di carattere professionale: Si verifica ogni qual volta ci siano dei comportamenti di mancato rispetto delle usuali cautele che guidano l’esercizio professionale, come la mancata asepsi durante le manovre invasive, la mancata sostituzione dei guanti nel passaggio da un paziente ad un altro,ecc.

Nei confronti dell’HBV, esistono già delle misure di isolamento previste per questi casi ed inoltre è possibile la vaccinazione che và attuata a tutti gli operatori ed anche a tutti i pazienti HBV negativi. Per ridurre al minimo il rischio d’infezione da HCV, HIV ed altri agenti biologici a trasmissione ematica, è necessario osservare i punti che descriveremo, tenendo conto che essi vanno applicati sia nel caso in cui si stia operando con pazienti positivi, sia negativi. Le misure preventive da attuare ai fini della sicurezza dell’assistito, dell’operatore stesso ed allo scopo di prevenire e /o ridurre le I.O., variano in relazione alle competenze di coloro che operano nei centri di dialisi e quindi distingueremo tra:

Commento della redazione:

L’isolamento del paziente e’ probabilmente, alla luce di quanto scritto e detto, una misura non necessaria.

Ma e’ del tutto ovvio che si isoli o non si isoli le norme sopraxxennate sono assolutamente obbligatorie e tutto il personale e’ tenuto ad osservarle e a farle osservare.

Solo cosi’ si potra’ sostenere che norme universali sono sufficienti ad impedire la trasmissione.

I punti piu’ salienti sono a nostro parere:

Igiene delle mani: prima e dopo aver indossato i guanti, quindi dopo ogni manovra assistenziale;

Preparazione dei medicamenti: devono essere preparati in un’area “pulita” e lontana dalle stazioni dialitiche, possibilmente centralizzata. Deve essere evitato l’uso di flaconi di farmaci multidose;

Proscrizione della condivisione di qualsiasi materiale e personalizzazione di tutto il materiale: non deve essere permessa alcuna condivisione (carrelli per medicazione, vassoi, clamp, lacci emostatici, bracciali per la misurazione della PA, cerotti in rotoli, ecc). Ogni oggetto non disposable dovrebbe avere un uso strettamente personale e non rientrare nell’area di lavoro comune (indipendentemente dallo stato sierologico del paziente) se non dopo adeguata sanitizzazione;

Rapporto numerico: adeguato ed ottimale del personale/pazienti/sale dialisi, secondo le norme vigenti e le condizioni strutturali;

 ed infine (ma non certo per ultimo):

Devono essere sempre poste in atto misure di barriera mediante l’uso di camici, occhiali, maschere, cappelli, guanti e quanto altro possa servire a tale scopo nel corso di quelle manovre giudicate a rischio per spandimento di materiale biologico o a rischio di contaminazione bi-direzionale (staff-paziente) con qualsiasi patogeno

Sono disponibili le nostre amministrazioni a concedere o meglio a permettere tutte questi obblighi?