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Dr. Zoccali: QUIZ: Outcome cardiovascolare in studi randomizzati riguardanti la popolazione generale
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Domanda
1 di 5. Nella popolazione generale ipertesa, una terapia ipotensiva più
intensa (indipendentemente dalla classe di farmaci usati) produce un
beneficio ulteriore in termini di sopravvivenza? Scegli la risposta più
appropriata. Le risposte che si applicano ad una popolazione ipertesa
generica possono non applicarsi necessariamente ad una popolazione
selezionata, come ad esempio diabetici, pazienti con proteinuria etc |
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a) |
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b) |
generale |
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c) |
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d) |
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RISPOSTE
A
No. Una meta analisi dei trials che comparano gli effetti di una più intensa
strategia ipotensiva con una meno intensa, (BP Lowering Treatment Trialist Collaboration),
hanno evidenziato un beneficio del trattamento intensivo per la malattia
coronarica e per l’accidente cerebrovascolare, ma non per la mortalità
generale. (vedi risposta C)
B
No.
La riduzione del rischio di malattia coronarica è del 19%, non del 12%, e non
vi è alcun aumento del rischio della mortalità totale ((BP Lowering Treatment Trialist Collaboration).
C
Risposta esatta: Una recente meta analisi di tre trials (gli studi ABCD, HOT e
UKDS-HDS), che hanno messo a confronto gli effetti di una strategia di
diminuzione della PA più intensa con una meno intensa (BP Lowering Treatment Trialists Collaboration), ha
mostrato un beneficio del trattamento intensivo per quanto concerne la malattia
coronarica (riduzione del -19%), accidente cerebrovascolare (-20%) e patologie
cardiovascolari maggiori (-15%), ma solo un 3% (NS) di riduzione della
mortalità generale. Tuttavia, e’ importante ricordare che questi risultati sono
stati ottenuti in una popolazione generale ipertesa. I risultati sono
differenti per i diabetici (vedi domanda 5) e per i pazienti nefropatici con
proteinuria (aspetto non trattato nel presente questionario).
No. La mortalità generale è interessata solo marginalmente dall’uso di un
intenso regime terapeutico ipotensivo (vedi risposta C)
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Domanda 2 di 5: Nei trials che pongono a confronto diuretici e beta-bloccanti con Ca-antagonisti, questi ultimi si sono dimostrati superiori nell’offrire una PROTEZIONE CONTRO EVENTI CARDIOVASCOLARI? |
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a) |
Sì, con i Ca-antagonisti il rischio di eventi
cardiovascolari maggiori si riduce del 9% |
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b) |
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No, il rischio di eventi cardivascolari maggiori è molto simile, sebbene il rischio di accidente cerebrovascolare si riduca (-13%) |
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c) |
No, in realtà il rischio di eventi cardiovascolari maggiori è più elevato |
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d) |
Sì, il rischio di eventi cardiovascolari maggiori si
riduce del 9% E vi è anche una riduzione del 13% del rischio di accidente
cerebrovascolare |
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RISPOSTE
A
Risposta errata. Il rischio di
eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti trattati con Ca-antagonisti non ha
riscontrato differenze dal rischio osservato nei pazienti trattati con
diuretici e beta-bloccanti (rischio relativo 1.02, 95% CI 0.95-1010).
Vedere note sulla risposta B.
B
Risposta
esatta:Ca-antagonisti, diuretici e beta-bloccanti sono stati messi a confronto
in 5 trials:
Una analisi di questi trials (BP Lowering Treatment Trialist Collaboration) ha
mostrato che i Ca-antagonisti sono
associati ad una diminuzione del 13% del rischio di accidente cerebrovascolare,
ma anche ad un aumento del 12% del rischio di malattia coronaria e
insufficienza cardiaca. Non sono emerse differenze tra i Ca-antagonisti e altri
farmaci per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari maggiori (rischio
relativo 1.02, 95% CI 0.95-1.10) o la mortalità totale (rischio relativo 1.01,
95% CI 0.92-1.11).
C
Risposta
errata. Il rischio di eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti trattati con
Ca-antagonisti non risulta essere significativamente maggiore o minore (rischi relativo 1.02 , 95% CI
0.95-1.10). Vedere note alla risposta B.
D
Risposta errata. E’ vero che i Ca-antagonisti riducono il rischio di accidente
cerebrovascolare (-13%) qualora messi a confronto con diuretici e
beta-bloccanti, ma il rischio di eventi cardiovascolari differisce in
maniera significativa. Vedere note alla risposta B.
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Domanda 3 di 5. In una popolazione generale ipertesa, le terapie basate su ACE-inibitori sono superiori a quelle basate su Ca-antagonisti, in termini di protezione contro accidente cerebrovascolare, morte cardiovascolare e mortalità? |
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a) |
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No. Gli ACE-inibitori e i Ca-antagonisti offrono una protezione simile contro gli accidenti cerebrovascolari, morte cardiovascolare e mortalità totale. |
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b) |
Sì. Gli ACE-inibitori sono superiori ai Ca-antagonisti poiché il rischio di morte cardiovascolare viene ridotto dell’8%. |
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c) |
Sì. Gli ACE-inibitori sono superiori ai Ca-antagonisti
poiché il rischio di mortalità generale viene ridotto del 7%. Il grado di
protezione contro gli accidenti cerebrovascolari è tuttavia simile con
entrambe le terapie. |
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d) |
Sì. I Ca-antagonisti sono superiori poiché il rischio di
accidente cerebrovascolare viene ridotto del 20%, tuttavia i tassi di morte cardiovascolare
e morte totale sono simili. |
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RISPOSTE
A
Risposta esatta. Soltanto due trials mettono direttamente a confronto terapie
basate su ACE-inibitori e Ca-antagonisti, (ABCD study) (stop2 study). In entrambi gli studi e nell’analisi
combinata, il rischio di accidente cerebrovascolare, di morte cardiovascolare o
morte totale non presenta differenze (tutti P>0.6). L’analisi combinata
degli studi ha suggerito la possibilità che gli ACE-inibitori potrebbero
offrire una protezione migliore contro la malattia coronaria, ma per quanto
riguarda questo risultato si è verificata una significativa eterogeneità tra i
due studi (BP lowering treatment trialists collaboration).
B
Risposta errata. Il rischio di morte cardiovascolare non presenta differenze
nei due studi (ABCD study) ,(stop2 study) che pongono a confronto diretto ACE-inibitori
e Ca-antagonisti.
C
Risposta errata. In un’analisi combinata dei due studi che pongono a confronto
diretto ACE-inibitori e Ca-antagonisti (ABCD study) ,(stop2 study), il rischio di accidente cerebrovascolare e
di mortalità totale nelle due terapie non presenta differenze.
D
Risposta errata. I Ca-antagonisti sono associati ad un rischio ridotto del 20%
di accidente cerebrovascolare qualora messi a confronto con diuretici e
beta-bloccanti (vedere domanda 2 e note alla risposta B), ma il rischio di
accidente cerebrovascolare nei pazienti trattati con questi farmaci è simile al
rischio riportato nei pazienti trattati con ACE-inibitori (vedere note alla
risposta A).
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Domada 4di 5. In una popolazione generale ipertesa, gli ACE-inibitori sono superiori ai diuretici e ai beta-bloccanti poiché offrono maggiore protezione contro la malattia coronarica E sono associate ad un minor rischio di morte cardiovascolare. |
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a) |
Vero. I rischi di malattia coronarica e di morte cardiovascolare sono minori, rispettivamente del –11% e –7%, nei pazienti trattati con ACE-inibitori. |
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b) |
Vero. I rischi di malattia coronarica e di morte cardiovascolare sono minori, rispettivamente del -25% e –13%, nei pazienti trattati con ACE-inibitori. |
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c) |
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Falso. I rischi di malattia coronarica e morte cardiovascolare non riportano differenze significative. |
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d) |
Falso. Il rischio di malattia coronarica è minore del 12%, ma il rischio di morte cardiovascolare non riporta differenze. |
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RISPOSTE
A
Risposta errata. I rischi di malattia coronarica e di morte cardiovascolare nei
pazienti trattati con ACE-inibitori sono simili ai rischi nei pazienti trattati
con diuretici e beta-bloccanti. Vedere note alla risposta C.
B
Risposta errata. I rischi di malattia coronaria e di morte cardiovascolare nei
pazienti trattati con ACE-inibitori
sono simili ai rischi nei pazienti trattati con diuretici e beta-bloccanti.
Vedere note alla risposta C.
C
Risposta esatta. Le terapie basate su
ACE-inibitori sono state confrontate con quelle basate su diuretici e
beta-bloccanti in tre studi: (STOP 2), (UKDPS), e (CAPPP). Le principali misure risultanti includono
accidente cerebrovascolari, malattia coronarica, insufficienza cardiaca, eventi
cardiovascolari maggiori, mortalità cardiovascolare e mortalità totale.
Durante il confronto fra le due terapie farmacologiche, non sono emerse
evidenti differenze da nessuno di questi studi. Il rischio di insufficienza
cardiaca ha riportato una diminuzione del 15% nei pazienti sottoposti a terapia
basata su ACE-inibitori nello studio STOP2, ma tale differenza è risultata nei
limiti di una rilevanza a livello statistico (rischio relativo 0.85, 95% CI
0-69-1.04).
D
Risposta errata. Non si sono evidenziate differenze nella malattia cardiaca né
nella morte cardiovascolare, per quanto concerne i pazienti trattati con
ACE-inibitori anziché con diuretici e beta bloccanti. Vedere note alla risposta
C.
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Domanda 5 di 5. Nei diabetici ipertesi, una terapia ipotensiva piu’ intensa (PA diastolica < 80 mmHg), offre una migliore protezione cardiovascolare rispetto a terapie meno intense? |
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a) |
Sì, principalmente perché un target pressorio più basso è
associato ad un’incidenza molto minore di infarto miocardico (clinicamente
evidente o silenzioso) |
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b) |
Sì, vi è una ridotta incidenza di infarto miocardico, ma l’incidenza generale degli eventi cardiovascolari è ridotta soltanto marginalmente (-8%). |
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c) |
No, I benefici di un intenso controllo della PA (PA diastolica <80 mmHg) sono simili ai benefici osservati con un target presso rio di 90 mmHg, ma non vi è alcuna differenza tra i due gruppi in termini di conseguenze cardiovascolari. |
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d) |
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Sì, un intenso controllo della PA viene associato ad una diminuzione del 51% dell’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori e ad un evidente riduzione della mortalità cardiovascolare. |
RISPOSTE
A
Risposta errata. E’ vero che un controllo pressorio intenso è particolarmente
importante nei pazienti diabetici; tuttavia il beneficio cardiovascolare di un
trattamento intensivo si manifesta per gli eventi cardiovascolari maggiori in
generale, ma non per l’infarto miocardio in particolare.
Per quanto riguarda l’infarto miocardio (clinicamente manifesto o silenzioso),
nello studio HOT (Hansson L) non sono state evidenziate differenze nei
pazienti randomizzati ad un target pressorio diastolico di <90mmHg, rispetto
ai pazienti randomizzati ad una terapia intensiva (<80mmHg) (rischio
relativo 1.20, 95% CI 0.60-2.38)
B
Risposta errata. Nello studio HOT è stato evidenziato un beneficio per gli
eventi cardiovascolari maggiori in generale, ma non per l’infarto miocardio.
Vedere feedback alle risposte A e D.
C
Risposta errata. Il trattamento intensivo della PA è particolarmente benefico
nei pazienti diabetici ipertesi per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari
maggiori. Vedere note alla risposta D.
D
Risposta
esatta. Nello studio Hot (Hansson L) , in 1501 pazienti con ipertensione e
diabete, nel gruppo randomizzato ad un target pressorio diastolico di <90
mmHg , il rischio relativo degli eventi cardiovascolari maggiori era di 2,02
volte maggiore(95% CI 1.24-3.44) rispetto a quello osservato nei pazienti
randomizzati ad una terapia intensiva(<80 mmHg).
Analogamente, la mortalità cardiovascolare era 3.0 volte maggiore (95% CI 1.28-7.08) nei pazienti randomizzati a trattamenti meno intensi (<90 mmHg); in questo modo, il trattamento pressorio intensivo appare particolarmente benefico nei pazienti diabetici e ipertesi poiché riduce il tasso di eventi cardiovascolari maggiori e di mortalità cardiovascolare.
Confrontate questi dati con la domanda 1, in cui l’intensa diminuzione della PA è stato dimostrato avere poco beneficio per quanto riguarda gli eventi cardiovascolari in una popolazione non selezionata. In altre popolazioni, è stato dimostrato che la diminuzione intensa della PA porta beneficio in pazienti neuropatici e con proteinuria, ma questo aspetto sarà oggetto di un altro questionario!
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